例えば、自動車には様々な配線が取り回されており、様々なコネクターで結合されています。このコネクターは、一般にオス側とメス側があって両者を差し込んで組みつけていきます。これがしっかり結合されていないと、接触不良が発生し、例えばブレーキランプが点燈しないとか、ウィンカーが点滅しないなどの重大な不具合が発生してしまいます。完成した車を検査してこのような不具合が発見された場合、膨大なコネクターのどこで接触不良があるのかを調べるのは大変な労力が必要となります。また、当初はいいのですが、徐々にゆるんでしまってお客様のところで不具合を起こすこともあります。

 

　システム開発では、従来は開発手順や要領などはありましたが、毎回異なるシステムを開発する関係もあり、大きな流れと基本的な考え方に留まっていました。そのため、各開発者が、たとえば詳細設計の段階でバッファサイズを検討する場合、どれだけの余裕を持たせるかなどは個人の経験、裁量に頼っている状態でした。このような状態の中に「自工程完結」の考え方を持ち込み、各工程で関係者が集まった小集団活動などにより、作業単位ごとの「良品条件」「良品状態」などを決めていきました。

 

　私が運用部署において障害対応から障害低減へといった活動を行いはじめたのは、ちょうどこのようなタイミングだったのです。

　システム障害が発生した　ということは、まさしくシステム本体や運用が「良品状態」になっていない　ということです。

　それまで障害が発生した場合、障害報告書は作成していましたが、その後処理としては、障害対策、再発防止で終わっていました。これについて、障害報告書を見直して、「自工程完結」という枠を追加いたしました。

　このことにより、発生した障害について、運用手順の悪さやミスなのか、それともシステム開発のプロセスのどこかのステップで押さえるべきだったのかを明らかにすることを義務付けました。そして、その障害の要因となった工程での良品条件を見直し、修正、追加することによって、自工程完結活動で整備した手順、要領類を常に新陳代謝させるのに役立つ流れをつくりだせました。